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Surgical Site Infections (Dr. Paolo Costignola)


Le infezioni del sito chirurgico (Surgical Site Infections), colpiscono mediamente il 2-5% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico elettivo e rappresentano complessivamente la più comune (20% circa) e la più costosa delle infezioni correlate all’assistenza.

È stato stimato che:

- il 60% circa dei casi potrebbe essere prevenuto con una adesione alle indicazioni delle linee guida di prevenzione;

- il paziente che ne risulta colpito ha un rischio maggiore di morte da 2 a 11 volte;

- il 70% di questi decessi sono direttamente attribuibili alla SSI;

- la durata conseguente del ricovero viene prolungata mediamente di 10-14 giorni.

In chirurgia, gli interventi possono essere suddivisi in quattro principali categorie, che presentano rischi crescenti di complicanza del sito chirurgico:

- interventi puliti, nel corso dei quali non si riscontra nel sito chirurgico alcun procedimento flogistico/infettivo, in cui la continuità della mucosa respiratoria , intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria;

- interventi puliti-contaminati, nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria, viene violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno;

- interventi contaminati, in cui sono presenti segno di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatosi meno di 4 ore prima dell’intervento);

interventi sporchi, effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite aperte (verificatesi oltre 4 ore prima dell’intervento).

Per definizione, vengono considerate SSI le complicanze infettive degli interventi di elezione pulityi e puliti-contaminati.

Non lo sono, quindi, i casi relativi alla chirurgia contaminata /sporca, come ferite e fratture esposte, chirurgia d’urgenza in situazioni di perdita di continuità anatomica di organi ed apparati di norma non sterili – apparato gastrointestinale, albero respiratorio, sistema urinario, massiccio facciale, in caso di ferite penetranti, come quelle da arma da fuoco.

Sono tutte situazioni in cui la contaminazione batterica e la conseguente infezione è la regola ed il trattamento antibiotico precoce fa parte dell’approccio terapeutico combinato.

A fini epidemiologici e di sorveglianza l’infezione del sito chirurgico viene considerata tale se insorge da 48 ore dopo l’intervento fino a 30 giorni dopo.

Nel caso in cui sia stato utilizzato ed implantato materiale protesico/sintetico, quali ad esempio i mezzi di sintesi tessutale e ossea, le protesi vascolari, materiale o dispositivi endocavitari, il periodo di insorgenza va considerato fino a 12 mesi dall’intervento.

Per le endoprotesi ortopediche articolari, l’attuale orientamento è di considerare l’infezione certamente legata all’intervento se insorge entro 12 mesi, ma possibile infezione del sito chirurgico se la diagnosi viene posta fino a 24 mesi dall’intervento, purché vi sia stata continuità fenomenologica clinica.

Le SSI sono classificate dal punto di vista anatomico in tre gruppi:

- superficiali/incisionali, che coinvolgono la ferita chirurgica nelle zone della cute e del sottocutaneo;

- profonde/incisionali, con coinvolgimento anche delle fasce e dei muscoli sottostanti alla ferita;

- profonde/degli organi e degli spazi organici, con interessamento degli organi manipolati e degli spazi anatomici coinvolti nell’intervento ed eventualmente degli impianti di materiale protesico.

Le infesioni del sito chirurgico di tipo superficiale e/o profondo insorgono in genere precocemente e sono caratterizzate da difetto di cicatrizzazione superficiale e dei piani profondi della ferita, con deiscenza accompagnata da secrezione e da sintomi e segni locali di infiammazione/infezione dei tessuti circostanti la breccia chirurgica. La secrezione può essere purulenta o siero.ematica.

Nelle SSI di tipo profondo, prevalgono in genere i sintomi legati alla localizzazione del processo infettivo, con quadro di patologia d’organo e/o degli spazi anatomici, interessati dall’intervento e dall’infezione. Se la contaminazione non ha coinvolto precocemente la ferita, l’eventuale distasi della ferita è in genere effetto tardivo; avviene da parte del materiale infiammatorio, che si fa strada attraverso la soluzione di continuo dell’accesso chirurgico in fase di rimaneggiamento/guarigione e porta allo sviluppo di fistola a livello della ferita.

Si distinguono due tipi di contaminazione del sito chirurgico, quella endogena e quella esogena.

Si parla di contaminazione endogena quando i microrganismi responsabili della contaminazione sono i saprofiti presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dell’intervento, quali ad esempio lo Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, in caso di contaminazione proveniente dalla cute; Escherichia coli, in caso di intervento sull’intestino. Se nel periodo immediatamente precedente all’intervento il paziente non ha soggiornato a lungo in ospedale e/o non è stato sottoposto a terapia antibiotica, il microrganismo contaminante solitamente non presenta antibiotico-resistenza.

Si parla di contaminazione esogena quando è provocata da microrganismi ambientali o comunque non provenienti dalla flora batterica del paziente; tale contaminazione è la conseguenza del mancato rispetto delle norme di prevenzione.

I microrganismi ambientali negli ospedali e nelle strutture di assistenza sono in genere antibiotico-resistenti.

Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

Un certo grado di contaminazione batterica del sito chirurgico è inevitabile, da parte sia della flora batterica dello stesso paziente, sia della flora batterica ambientale.

Le indicazioni di prevenzione delle infezioni del sito chirurgico hanno molteplici obiettivi, tutti concorrenti a ridurre il rischio di contaminazione del campo operatorio e hanno come obiettivo il paziente candidato all’intervento, l’ambiente operatorio, lo staff operatorio, le procedure pre e peri- operatorie, l’assistenza post-operatoria.

La somministrazione profilattica di antibiotici ha lo scopo di impedire che i batteri venuti a contatto con il campo operatorio nel corso della fase contaminante dell’intervento si annidino nel sito chirurgico e/o aderiscano al materiale protesico implantato e si moltiplichino sviluppando infezione.

Ha un forte significato strategico:

- attivare programmi di formazione e costante aggiornamento del personale coinvolto nella gestione peri-operatoria dei pazienti con obiettivo la messa a punto di procedure finalizzate alla riduzione dell’incidenza delle SSI;

- predisporre e mantenere in costante aggiornamento documenti di istruzioni operative dedicate a singole tipologie di intervento e di riferimento per tutte le fasi della preparazione del paziente alla gestione post-operatoria e di follow-up:

implementare un programma di valutazione di incidenza delle SSI e di analisi dei fattori di rischio;

- garantire una periodica revisione della formazione del personale e dell’adesione procedurale nella pratica clinica alle indicazioni dei documenti di riferimento;

attivare e mantenere programmi di valutazione della qualità degli ambienti operatori e dei materiali utilizzati – qualità dell’aria filtrata e revisione dei macchinari, metodologie di pulizia di pulizia e disinfezione ambientale, controllo delle procedure di sterilizzazione della strumentazione e del materiale d’uso;

attivare e mantenere programmi di valutazione dell’attività del personale in sala operatoria, anche con osservazione diretta, orientata sia all’applicazione delle corrette misure di controllo e prevenzione delle infezioni che alle corrette tecniche operatorie, anestesiologiche e di supporto;

considerare oggetto di applicazione delle misure di profilassi anche gli ambienti ed il personale coinvolto nelle fasi pre-chirurgiche e post-anestesia.

Tra le principali procedure raccomandate per evidenza scientifica vi sono:

ambiente e materiale in sala operatoria

- mantenere nelle sale operatorie aria a pressione positiva rispetto all’esterno; predisporre sistemi di filtrazione e ricambio d’aria con almeno 15 ricambi all’ora dei quali 3 con aria fresca;

- minimizzare gli spostamenti di personale nelle sale operatorie;

 utilizzare detergenti e disinfettanti per pulire superfici e strumentazioni contaminate;

- sterilizzare strumentazione e materiale d’uso secondo procedure validate e predisporre sistemi di controllo in ogni confezione;

- mantenere chiuse le porte della sala operatoria.

Preparazione del paziente

- Identificare e trattare eventuali patologie infettive presenti prima dell’intervento, con predisposizione di una check-list di accertamenti clinici e strumentali di screening;

- ottenere un buon controllo glicemico prima dell’intervento;

- favorire la cessazione del fumo, almeno trenta giorni prima dell’intervento;

- effettuare la valutazione della colonizzazione delle mucose (nasale, orofaringea, urinaria) da stafilococco (meticillinico-sensibile/resistente) e da Candida (candida score) – per interventi complessi e ad alto rischio (cardiochirurgici, ortopedici, trapiantologici); è suggerito di effettuare trattamento di decolonizzazione preventivo all’intervento (mupirocina nasale per lo stafilococco);

- evitare se possibile terapia immunosoppressiva pre-peri-operatoria;

- mantenere la normotermia del paziente nel periodo peri-operatorio;

- non effettuare sistematicamente la tricotomia: la depilazione va eseguita solo nel caso in cui la presenza degli annessi cutanei possa interferire con l’intervento. Nel caso, vanno utilizzati rasoi meccanici/elettrici o agenti ad azione depilatoria. La procedura va effettuata al di fuori della sala operatoria e immediatamente prima dell’intervento.

- fare eseguire al paziente doccia/bagno con antisettico la notte prima dell’intervento.

Equipe chirurgica e di sala operatoria

- tenere le unghie corte ed evitare l’uso di unghie artificiali;

- utilizzare apposite soluzioni o detergenti/disinfettanti per il lavaggio accurato delle mani e degli avambracci fino ai gomiti

- indossare camici o guanti sterili, mascherina che copra bocca e naso, cuffia o copricapo che copra capelli e barba

- sostituire tempestivamente i guanti in caso di lacerazione e i camici e altro vestiario, se contaminati

- utilizzare teli chirurgici sterili e predisposti a ridurre i rischi di contaminazione del campo operatorio

Somministrare la profilassi antibiotica, secondo procedure interne derivate da linee guida e studi clinici validati. Monitoraggio continuo in ogni realtà chirurgica dei casi di infezione del sito chirurgico, con valutazione microbiologica dei germi responsabili e della loro sensibilità antibiotica, al fine di mantenere aggiornate le linee guida locali orientate alla specifica tipologia epidemiologica.

I principali suggerimenti comuni ad ogni tipologia di intervento chirurgico sono:

- somministrare l’antibiotico per via endovenosa;

- la selezione dell’antibiotico deve basarsi sulla tipologia di intervento chirurgico, sull’epidimiologia dei germi responsabili di SSI per lo specifico intervento, secondo linee guida di riferimento e studi clinici basati sull’evidenza;

per la maggior parte degli interventi la profilassi antibiotica consiste in un’unica somministrazione; in caso di interventi prolungati, la somministrazione può essere ripetuta con intervallo pari a 2 volte l’emivita plasmatica del farmaco utilizzato;

- una dose supplementare di antibiotico è indicata nell’adelto in caso di perdite ematiche intraoperatorie superiori a 1,5 litri e va eseguita dopo l’arresto del sanguinamento e la reintegrazione dei fluidi;

sospendere la somministrazione dell’antibiotico entro 24 ore dall’intervento chirurgico;

adeguare la posologia antibiotica al peso del paziente;

associare antibatterici orali alla profilassi endovenosa nella chirurgia del colon-retto

Nel periodo operatorio

- utilizzare soluzioni alcoliche disinfettanti per la preparazione della cute sede di incisione

- utilizzare dispositivi di plastica a protezione della ferita chirurgica in caso di chirurgia gastro-intestinale

- utilizzare check -list adattate per singola procedura chirurgica e in ogni fase, che garantiscano l’adesione alle buone pratiche tecniche

- ridurre le perdite ematiche e il ricorso a emotrasfusioni e se possibile fare ricorso all’autotrasfusione

- ridurre la mortificazione tessutale e rimuovere il più possibile tessuto necrotico

- ridurre i tempi di ischemia correlati all’intervento

- effettuare irrigazione/lavaggio con soluzioni antisettiche della ferita chirurgica prima della sutura

Nel periodo post-operatorio

- ottenere un buon controllo glicemico

- mantenere normotermia del paziente

- ottimizzare l’ossigenazione tessutale con ossigeno-terapia dopo anestesia generale e ventilazione meccanica