Artrite Infettiva
nelle protesi articolari

Le protesi articolari sono a rischio di infezione acuta e cronica, che può causare setticemia, morbilità e mortalità. I pazienti presentano spesso una storia di caduta recente. I sintomi comprendono dolore articolare, tumefazione e limitazione dei movimenti. La diagnosi si basa su criteri diversi. Il trattamento si basa su una terapia antibiotica prolungata e solitamente l'artrotomia.

Eziologia

Le infezioni sono più comuni nelle protesi articolari che nelle articolazioni normali. Esse sono spesso causate da inoculazione perioperatoria di batteri nell'articolazione o da batteriemia postoperatoria derivante da infezione cutanea, polmonite, procedure odontoiatriche, manovre strumentali invasive, infezione delle vie urinarie o eventualmente cadute.

Le infezioni dell'articolazione si sviluppano entro 1 anno dall'intervento in due terzi dei casi. Nei primi mesi successivi all'intervento, le cause sono Staphylococcus aureus nel 50% dei casi, flora mista nel 35%, microrganismi Gram-negativi nel 10% e anaerobi nel 5%. Il Propionibacterium acnes  è particolarmente comune nelle protesi articolari di spalle infette e può richiedere una coltura prolungata (fino a 2 settimane) per rilevarlo. La Candida spp infetta le protesi articolari in < 5% dei casi.

Sintomatologia

Vi è un'anamnesi di caduta entro 2 settimane dall'insorgenza dei sintomi nel 25% circa dei pazienti e di precedente revisione chirurgica nel 20%.

Alcuni pazienti hanno presentato un'infezione postoperatoria della ferita che si era apparentemente risolta, un recupero postoperatorio soddisfacente per molti mesi e quindi lo sviluppo di dolore articolare persistente a riposo o al carico.

La sintomatologia di artrite infettiva nelle protesi articolari può comprendere dolore, tumefazione e limitazione del movimento; la temperatura può essere normale.

Diagnosi

·  Criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini

La diagnosi di infezione in un'articolazione protesica richiede spesso una combinazione di criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini. La comunicazione tra un tragitto fistoloso e la protesi può essere considerata diagnostica di infezione.

Il liquido sinoviale deve essere prelevato per conta cellulare ed esame colturale. Le RX possono mostrare mobilizzazione della protesi o reazione periostale, ma non sono diagnostiche. La scintigrafia ossea con tecnezio-99m e la scintigrafia con globuli bianchi marcati con indio sono più sensibili rispetto alla RX standard (diretta) ma mancano di specificità nell'immediato periodo postoperatorio. Come ultima possibilità, il tessuto periprotesico prelevato al momento dell'intervento può essere inviato per esame colturale e analisi istologica.

Trattamento

· Artrotomia con sbrigliamento

· Terapia antibiotica sistemica a lungo termine

Il trattamento dell'infezione di protesi articolare deve essere prolungato e generalmente comporta un'artrotomia per la rimozione della protesi con meticoloso sbrigliamento di tutto il cemento, degli ascessi e dei tessuti devitalizzati. Lo sbrigliamento è seguito da immediata revisione protesica o da posizionamento di un distanziatore impregnato di antibiotico, seguito dall'impianto differito (da 2 a 4 mesi) di una nuova protesi con cemento impregnato di antibiotico.

La terapia antibiotica sistemica a lungo termine è utilizzata in ogni caso; si instaura, dopo aver eseguito una coltura intraoperatoria, una terapia empirica, che generalmente associa la copertura contro microrganismi Gram positivi meticillino-resistenti (p. es., vancomicina 1 g EV ogni 12 h) e aerobi Gram-negativi (p. es., piperacillina/tazobactam 3,375 g EV ogni 6 h o ceftazidima 2 g EV ogni 8 h) e viene aggiornata in base ai risultati di esame colturale e antibiogramma.

L'infezione si sviluppa nel 38% delle sostituzioni protesiche, sia sostituite immediatamente, che dopo un periodo di attesa.

Se i pazienti non possono tollerare un intervento chirurgico, è possibile tentare con la sola terapia antibiotica a lungo termine. L'artroplastica di escissione con o senza artrodesi è in genere riservata a pazienti con infezione non controllata e insufficiente bone stock.

Prevenzione

In assenza di altre indicazioni (p. es., valvulopatia cardiaca), è ancora non chiaro se i pazienti con protesi articolari necessitano di profilassi antibiotica prima di procedure quali interventi odontoiatrici e manovre strumentali urologiche. 

In molti centri, i pazienti sono sottoposti a screening per la colonizzazione di S. aureus  utilizzando colture nasali. I vettori sono decolonizzati con un unguento di mupirocina prima dell'intervento chirurgico per impiantare una protesi articolare. 

Responsabilità

La struttura ospedaliera risponde delle infezioni contratte nel corso della degenza e per andare esente da responsabilità, dovrà non solo dimostrare di avere adottato dei protocolli per la prevenzione delle infezioni, ma anche dimostrare di averli posti in essere; prova, questa, che generalmente non viene mai fornita.