I farmaci vengono assunti da oltre la metà delle donne in gravidanza, e la prevalenza d'uso risulta essere in aumento.

Quelli più frequentemente assunti sono gli antiemetici, gli antiacidi, gli antistaminici, gli analgesici, gli antibiotici, i diuretici, gli ipnotici, i tranquillanti, le social drugs ed altre sostanze illecite.

Nonostante questa tendenza, non esistono linee guida rigide basate sull'evidenza riguardo l'utilizzo di farmaci in gravidanza.

Effetti dell'uso del farmaco durante la gravidanza

Spesso durante la gravidanza risulta necessario l'uso di farmaci per il trattamento di alcuni disturbi. In generale, quando il potenziale beneficio supera i rischi noti, si possono considerare i farmaci per il trattamento dei disturbi durante la gravidanza.

Non tutti i farmaci assunti dalla madre attraversano la placenta e raggiungono il feto. Alcuni farmaci che attraversano la placenta possono avere un effetto tossico diretto o un effetto teratogeno. I farmaci che non attraversano la placenta possono comunque danneggiare il feto per

- Riduzione del calibro dei vasi placentari, compromettendo in tal modo lo scambio di gas e nutrienti

- Grave ipertonia uterina che risulta in anossia del feto

- Alterazione della fisiologia materna (p. es., causando ipotensione)

Lista di farmaci con effetti avversi durante la gravidanza, vedi tabella Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza. Per ulteriori informazioni su un particolare farmaco possono essere ottenute nella sezione informazioni sui farmaci nel Manuale.

Le modalità di diffusione dei farmaci attraverso la placenta sono simili a quelle con cui gli stessi attraversano altre barriere epiteliali (vedi Assorbimento). Se e quanto rapidamente un farmaco attraversa la placenta dipende dal peso molecolare dello stesso, dalla propria forza di legame a un'altra sostanza (p. es., alla proteina trasportatrice), dall'area disponibile per lo scambio attraverso i villi placentari e dalla quantità di farmaco metabolizzato dalla placenta. La maggior parte dei farmaci con un peso molecolare di < 500 Dalton attraversa velocemente la placenta ed entra nella circolazione fetale. Le sostanze con un alto peso molecolare (p. es., i farmaci legati alle proteine) normalmente non attraversano la placenta. Un'eccezione è rappresentata dall'immunoglobulina G, che può essere utilizzata nella terapia di disturbi come la trombocitopenia fetale alloimmune. In genere l'equilibrio tra il circolo materno e i tessuti fetali si raggiunge dopo almeno 30-60 min; tuttavia, alcuni farmaci non raggiungono simili concentrazioni nella circolazione materna e fetale.

L'effetto di un farmaco sul feto è determinato in gran parte dall'età del feto stesso al momento dell'esposizione, dalla permeabilità della placenta, da fattori materni, dalla potenza e dal dosaggio del farmaco.

L'età fetale influisce sul tipo di effetto del farmaco:

- Prima del 20° giorno successivo alla fecondazione: i farmaci assunti in questo periodo tipicamente hanno un effetto di tipo tutto o nulla, ovvero possono provocare la morte dell'embrione o non danneggiarlo affatto. La teratogenesi è improbabile durante questa fase.

- Durante l'organogenesi (tra il 20° e il 56° giorno dopo la fecondazione): la teratogenesi è più probabile durante questa fase. In questa fase, i farmaci che raggiungono l'embrione possono provocare un aborto spontaneo, un difetto anatomico macroscopico subletale (vero effetto teratogeno), un'embriopatia latente (un difetto permanente latente di tipo metabolico o funzionale che si può manifestare successivamente nella vita), o un aumento del rischio di cancro infantile (p. es., quando alla madre viene somministrato iodio radioattivo per curare il cancro alla tiroide); o i farmaci potrebbero non avere alcun effetto misurabile.

- Dopo l'organogenesi (nei trimestri 2° e 3°): la teratogenesi è improbabile, ma i farmaci possono alterare la crescita e la funzionalità di organi e tessuti fetali normalmente formati. Con l'aumento del metabolismo placentare, le dosi devono essere più alte per dar luogo a effetti avversi sul feto.

I fattori materni comprendono quelli che influenzano l'assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l'escrezione del farmaco. Ad esempio, nausea e vomito possono ridurre l'assorbimento di un farmaco orale.

Nonostante la generale preoccupazione circa la loro sicurezza, l'esposizione ai farmaci è responsabile solo per < 2-3% di tutte le malformazioni congenite; la maggior parte delle malformazioni è dovuta a cause genetiche, ambientali, multifattoriali o ad altre cause sconosciute.

Antidepressivi durante la gravidanza

Gli antidepressivi, soprattutto gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, sono comunemente usati durante la gravidanza in quanto si stima che un 7-23% delle donne in gravidanza soffrano di depressione perinatale. I cambiamenti fisiologici e psicosociali durante la gravidanza possono influenzare la depressione (con un peggioramento) e ridurre la risposta agli antidepressivi. Un team multidisciplinare, che include un ostetrico e uno psichiatra, deve idealmente gestire la depressione durante la gravidanza.

Le donne in gravidanza che assumono antidepressivi devono essere interrogate circa i sintomi depressivi a ogni visita prenatale, e bisogna eseguire il test del feto appropriato. Può comprendere:

- Una valutazione dettagliata dell'anatomia del feto durante il 2o trimestre

- Se una donna incinta assume paroxetina, ecocardiografia per valutare il cuore del feto, in quanto in alcuni studi la paroxetina sembrava aumentare l'incidenza di anomalie cardiache congenite

Per ridurre il rischio di sintomi da astinenza nel neonato, i medici devono considerare la riduzione graduale della dose di tutti gli antidepressivi alla dose minima efficace durante il 3o trimestre. Tuttavia i benefici del tapering devono essere accuratamente bilanciati al rischio di ricorrenza dei sintomi e di depressione post-partum. La depressione post-partum è frequente, spesso non riconosciuta, e deve essere prontamente trattata. Visite periodiche con uno psichiatra e/o con gli assistenti sociali possono essere utili.

Antivirali durante la gravidanza

Alcuni antivirali (p. es., zidovudina e ritonavir per l'infezione da HIV) sono stati utilizzati in modo sicuro durante la gravidanza per molti anni. Tuttavia, alcuni antivirali possono comportare rischi significativi per il feto.

Gli antivirali per l'influenza devono essere iniziati il più presto possibile, senza attendere i risultati dei test per confermare la diagnosi, perché il trattamento entro 48 ore dall'esordio della malattia è più efficace. Tuttavia, il trattamento in qualsiasi momento durante l'infezione riduce il rischio di gravi complicanze. Non sono stati effettuati studi clinici controllati su zanamivir e oseltamivir in donne in gravidanza; tuttavia, molti studi osservazionali indicano che il loro uso durante la gravidanza non aumenta il rischio di effetti avversi. Ci sono meno dati sulla sicurezza del peramivir durante la gravidanza e nessun dato sul baloxavir nelle donne in gravidanza. Gli operatori sanitari devono dire alle donne in gravidanza quale è la sintomatologia dell'influenza e consigliare loro di cercare un trattamento non appena iniziano i sintomi.

L'aciclovir (per via orale o topico) sembra essere sicuro in gravidanza.

Droghe sociali e sostanze illecite durante la gravidanza

Il fumo di sigaretta è la forma di dipendenza più frequente tra le donne gravide. Inoltre le percentuali di donne che fumano e delle forti fumatrici sembrano essere in aumento. Solo il 20% delle fumatrici smette durante la gravidanza. Il monossido di carbonio e la nicotina nelle sigarette provocano ipossia e vasocostrizione, aumentando il rischio di quanto segue:

- Aborto spontaneo (perdita fetale o parto < 20 settimane)

- Ritardo di crescita fetale

- Abruptio placentae (distacco di placenta)

- Placenta previa

- Rottura prematura delle membrane

- Nascita prematura

- Infezione intra-amniotica

- Natimortalità

I neonati le cui madri fumano sono più suscettibili ad anencefalia, cardiopatie congenite, anomalie orofacciali, sindrome della morte improvvisa del lattante, deficit di sviluppo fisico e mentale e problemi comportamentali. La cessazione del fumo o la sua limitazione ne riduce i rischi.

L'esposizione al fumo passivo può allo stesso modo danneggiare il feto.

L' alcol è il teratogeno più comunemente usato. Il consumo di alcol in gravidanza incrementa il rischio di aborto spontaneo. Il rischio è probabilmente correlato alla quantità di alcol assunta ma non è nota la quantità priva di rischio. L'assunzione regolare diminuisce il peso alla nascita di circa 1-1,3 kg. La dipendenza da alcol in modo particolare, anche in quantità pari a 45 mL di alcol puro al giorno (equivalente a circa 3 drink), può causare la sindrome alcolica fetale. Questa sindrome si riscontra in circa 2,2/1000 nati vivi; essa comprende il ritardo di crescita fetale, i difetti facciali e cardiovascolari e i disturbi neurologici. È una causa di disabilità mentale riconosciuta e può determinare il decesso neonatale dovuto alla difficoltà di accrescimento.

L'uso di cocaina o di metanfetamina presenta rischi fetali indiretti (p. es., ictus materno o decesso durante la gravidanza). Il suo uso porta probabilmente anche a vasocostrizione fetale e a ipossia. L'uso ripetuto aumenta il rischio di quanto segue:

- Aborto spontaneo

- Ritardo di crescita fetale

- Abruptio placentae

- Nascita prematura

- Natimortalità

- Malformazioni congenite (p. es., malformazioni del sistema nervoso centrale, genitourinarie, e scheletriche; atresie isolate)

Nonostante il principale metabolita della marijuana sia in grado di attraversare la placenta, il suo impiego voluttuario non sembra aumentare significativamente il rischio di malformazioni congenite o di ritardo di crescita fetale. Il rischio di anomalie neurocomportamentali postnatali a lungo termine è discusso ed è in fase di studio. Tuttavia, una tendenza verso un accesso più facile e un uso più ampio della marijuana in diversi stati potrebbe portare a una migliore comprensione degli effetti della marijuana nel tempo.

Per "bath salts"(in italiano "sali da bagno") ci si riferisce a un gruppo di sostanze sintetiche derivate da una varietà di sostanze simili alle anfetamine; esse sono sempre più utilizzate in gravidanza. Anche se gli effetti sono poco conosciuti, sono probabili vasocostrizione ed ipossia fetale e vi è il rischio di natimortalità, distacco di placenta ed eventualmente di malformazioni congenite.

Gli allucinogeni possono, a seconda del farmaco, aumentare il rischio di seguente:

- Aborto spontaneo

- Parto e travaglio prematuro

- Sindrome da astinenza nel feto o nel neonato

Gli allucinogeni comprendono metilenediossimetanfetamina (MDMA o ecstasy), rohypnol, ketamina, metanfetamina, e LSD (dietilamide dell'acido lisergico).

Gli oppiacei (p. es., eroina, metadone, morfina) attraversano facilmente la placenta e possono quindi causare dipendenza da oppiacei nel feto. I neonati possono presentare sintomi di astinenza da 6 h a 8 giorni dalla nascita. Ciononostante, raramente l'uso di oppioidi dà origine a malformazioni congenite.

L'uso di oppiacei durante la gravidanza aumenta il rischio di complicanze della gravidanza, come

- Aborto spontaneo

- Presentazione fetale anomala

- Parto prematuro

L'eroina aumenta il rischio di avere un bambino piccolo per l'età gestazionale.

Non è chiaro se il consumo di grandi quantità di caffeina possa aumentare il rischio perinatale. Il consumo di caffeina in piccole quantità (p. es., 1 tazza di caffè/die) sembra esporre il feto a un rischio basso o nullo, ma alcuni dati, che non valgono invece per l'uso di tabacco o alcol, suggeriscono che un consumo in grande quantità (> 7 tazze di caffè/die) aumenti il rischio di natimortalità, parti pretermine, basso peso alla nascita ed aborti spontanei. Le bevande decaffeinate presentano, in teoria, un modesto rischio per il feto.

L'uso dell'aspartame (un sostituto dietetico dello zucchero) durante la gravidanza è spesso messo in discussione. Il metabolita principale dell'aspartame, la fenilalanina, si concentra nel feto mediante un meccanismo di trasporto transplacentare attivo; livelli tossici di tale aminoacido possono causare disabilità intellettiva. Tuttavia, quando l'assunzione di fenilalanina è mantenuta nei limiti della norma, i suoi livelli fetali si mantengono molto al di sotto dei livelli tossici. Pertanto l'assunzione moderata di aspartame durante la gravidanza (p. es., non più di 1 L di bevande zuccherate artificialmente al giorno) sembra non esporre il feto a un rischio significativo di tossicità. Però, se la madre è affetta da fenilchetonuria, l'assunzione di fenilalanina e quindi di aspartame è proibita. 

Ai fini della eventuale responsabilità del personale medico e, quindi, dell’ospedale, bisogna considerare che lo stesso farmaco, assunto in epoche di gestazione differenti, può avere diversa influenza sull’esito della gravidanza e sul prodotto del concepimento.

Talvolta potranno presentarsi situazioni nelle quali, pur essendo rilevato un possibile rischio per la salute del feto, il beneficio materno che ne deriva renda necessaria l’assunzione della terapia.

Nei casi in cui tali valutazioni non venissero effettuate, la madre potrà rivolgersi ad uno Studio Legale, specializzato in risarcimento danni da responsabilità sanitaria, per valutare la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

Farmaci per indurre il parto, ossitocina e analgesia

Per molti anni, l'Ossitocina ed altri farmaci per l'induzione del parto sono stati utilizzati per favorire l'induzione e la progressione del travaglio.

L'ossitocina è un ormone di natura proteica (un peptide di nove aminoacidi) che agisce prevalentemente sulla mammella e sull'utero. Durante il travaglio ed il parto provoca contrazioni delle fibrocellule muscolari lisce uterine, favorendo l'espulsione del feto.

L'ossitocina esogena viene somministrata per via endovenosa proprio per indurre il travaglio, o pilotarlo nel caso le contrazioni siano inadeguate e ne prolunghino eccessivamente la durata.

Recenti studi, tuttavia, hanno rilevato che l'uso di questi farmaci può comportare, in alcuni casi, dei rischi.

L'induzione del travaglio può essere effettuata attraverso un uso off-label di un farmaco appartenente al gruppo degli anti-infiammatori non steroidei, originariamente prescritto per prevenire le ulcere dello stomaco.

L'utilizzo di tale farmaco per indurre il travaglio, è stato associato a rottura d'utero e iperstimolazione uterina. Allo stesso modo, l'ossitocina è stata associata a contrazioni troppo frequenti e/o troppo forti, con conseguente diminuzione del necessario apporto di ossigeno al bambino.

Il sovradosaggio di Ossitocina è associato ad emorragie, a lacerazioni e ad altri gravi problemi di salute. Inoltre, gli errori nell'analgesia sono associati ad ipotensione, ridotta ossigenazione del bambino, e a contrazioni uterine anomale.

Se somministrata in maniera errata, l’ossitocina può causare gravi lesioni alla madre e al bambino. Le lesioni al bambino includono danni al cervello, encefalopatia ipossico-ischemica o asfissia perinatale, lesioni traumatiche e paralisi cerebrale infantile, tra cui tetraparesi spastica.

Risarcimento danni

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