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La distocia di spalla nel feto

La distocia fetale è un'anormale dimensione o posizione fetale che causa un parto difficoltoso. 

La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sull'ecografia o sull'evidenza di una maggiore durata del travaglio. La terapia si basa sull'esecuzione di manovre manuali di riposizionamento del feto, sull'esecuzione di un parto operativo o sul taglio cesareo.

La distocia di spalla si riconosce quando la testa fetale appare sul perineo, ma sembra essere tirata indietro strettamente contro il perineo (segno della tartaruga).

In questa condizione infrequente, la presentazione è di vertice, ma la spalla anteriore del feto diventa bloccata dietro la sinfisi pubica dopo il parto della testa fetale, impedendo il parto vaginale.

La distocia fetale può verificarsi quando il feto è

· Troppo grande per l'apertura pelvica (sproporzione fetopelvica)

· Posizionamento anomalo (p. es., presentazione podalica)

Il trattamento dipende dal motivo della distocia fetale.

La presentazione fisiologica è quella di vertice, con l'occipite anteriore.

Sproporzione fetopelvica

La diagnosi di sproporzione fetopelvica è suggerita dalla valutazione clinica prenatale delle dimensioni pelviche, dall'ecografia e dal travaglio prolungato.

Il travaglio può continuare senza problemi se l'aumento della durata del travaglio ripristina una normale progressione e il peso del feto è < 5000 g in donne senza diabete o < 4500 g in donne con diabete.

Se la progressione è più lenta del previsto nella 2a fase del travaglio, si valutano le donne per determinare se sia sicuro e appropriato un parto vaginale operativo (mediante forcipe o ventosa). Tentare di far nascere un feto troppo grande usando un forcipe o una ventosa può causare dei danni.

Presentazione occipitale posteriore

La presentazione anomala più frequente è quella occipitale posteriore.

Il collo fetale è solitamente un po' flesso; in questo caso, attraverso il bacino deve passare una porzione del capo con diametro maggiore.

Molte presentazioni occipitali posteriori richiedono il parto vaginale operativo o il taglio cesareo.

Presentazione di faccia o di fronte

Nella presentazione di faccia, la testa è iperestesa, e la posizione viene definita dalla posizione del mento. Quando il mento è posteriore, la rotazione della testa è più difficoltosa, con minori probabilità di parto vaginale, e probabile parto cesareo.

La presentazione di fronte spesso si converte spontaneamente in presentazione di vertice o di faccia.

Presentazione podalica

La 2a presentazione anomala più frequente è quella podalica (natiche prima della testa). Ci sono vari tipi:

· Podalica franca: i fianchi fetali sono flessi e le ginocchia estese (posizione a luccio).

· Podalica completa: il feto sembra seduto con le cosce e le ginocchia flesse.

· Presentazione di piede singola o doppia: una o entrambe le gambe sono completamente estese e si presentano prima delle natiche.

Il problema principale della presentazione podalica è che la parte presentata opera una scarsa attività dilatatoria del canale, così che la testa, che si impegna dopo, resta intrappolata durante il parto, comprimendo spesso il cordone ombelicale. 

La compressione del cordone ombelicale può causare un'ipossia fetale. La testa del feto può comprime il cordone ombelicale se esso è visibile all'orifizio vaginale, soprattutto nelle primipare i cui tessuti pelvici non sono stati dilatati da precedenti parti.

I fattori predisponenti per la presentazione podalica comprendono

·Travaglio pretermine

· Anomalie uterine

· Anomalie fetali

In caso di parto vaginale, la presentazione podalica può aumentare il rischio di

· Trauma da parto

· Distocia (parto difficile)

· Decesso perinatale

Prevenire le complicanze è più efficace e facile che trattarle, pertanto la presentazione anomala deve essere identificata prima del parto. Il parto cesareo viene solitamente eseguito alla 39a settimana o quando la donna inizia il travaglio, sebbene la manovra di rivolgimento cefalico esterno possa talvolta portare il feto in presentazione di vertice prima del travaglio, in genere a 37 o 38 settimane. Questa tecnica prevede una leggera pressione sull'addome materno per riposizionare il feto. Una dose di tocolitico a breve durata d'azione (terbutalina 0,25 mg sottocute) può aiutare alcune donne. La percentuale di successo è del 50-75% circa.

Posizione trasversa

La posizione fetale si dice trasversa quando l'asse lungo del feto è obliquo o perpendicolare anziché parallelo all'asse lungo materno. La presentazione di spalla necessita di un parto cesareo a meno che il feto non sia un 2o gemello.

Posizione e presentazione del feto Verso la fine della gravidanza il feto si sposta in posizione per il parto.
Normalmente, la posizione di un feto è rivolta indietro (verso la schiena della donna) con il viso ed il corpo inclinati da un lato con il viso e il corpo inclinati da un lato e il collo flesso, e la presentazione è di testa.

Una posizione anomala è rivolta in avanti e le presentazioni anomale includono viso, sopracciglia, podice e spalla.
Distocia di spalla

In questa condizione infrequente, la presentazione è di vertice, ma la spalla anteriore del feto diventa bloccata dietro la sinfisi pubica dopo il parto della testa fetale, impedendo il parto vaginale. La distocia di spalla si riconosce quando la testa fetale appare sul perineo, ma sembra essere tirata indietro strettamente contro il perineo (segno della tartaruga).

I fattori di rischio comprendono

· Un feto grande

· Obesità materna

· Diabete mellito

· Distocia di spalla in una gravidanza precedente

· Parto vaginale operativo

· Parto rapido

· Travaglio prolungato

Il rischio di morbilità (p. es., lesioni del plesso brachiale, fratture ossee) e di mortalità neonatale sono aumentati. La morbilità materna può comprendere emorragia post-partum, lacerazioni perineali, lesioni dello sfintere, disgiunzione sinfisaria della sinfisi pubica e neuropatia femorale cutanea laterale associata a iperflessione delle gambe.

Appena si diagnostica una distocia di spalla, si deve richiamare personale aggiuntivo in supporto, e si devono tentare varie manovre in sequenza per disimpegnare la spalla anteriore:

· Le cosce della donna vengono iperflesse per aumentare le dimensioni dello sbocco pelvico (manovra di McRobert), e si esercita una pressione sovrapubica per favorire la rotazione e il disimpegno della spalla anteriore. Si deve evitare la pressione sul fondo perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell'utero.

· L'ostetrico inserisce una mano nella parte posteriore della vagina e spinge sulla spalla anteriore o posteriore per ruotare il feto nella direzione che risulta più agevole (manovra di Wood o manovra di Rubin).

· L'ostetrico inserisce una mano, flette il gomito posteriore, e ruota il braccio e la mano sul petto del feto per liberare l'intero braccio posteriore del neonato.

Queste manovre aumentano il rischio di frattura dell'omero o della clavicola. Talvolta la clavicola viene intenzionalmente fratturata in una posizione lontana dal polmone fetale per disimpegnare la spalla. L'episiotomia può essere effettuata in qualsiasi momento per facilitare le manovre.

Se tutte le manovre sono inefficaci, l'ostetrico flette la testa del neonato e inverte i movimenti cardinali del travaglio, riportando la testa fetale nuovamente dentro la vagina o l'utero (manovra di Zavanelli); a questo punto il neonato viene fatto nascere tramite taglio cesareo.

Malasanità nei casi di distocia di spalla

Le lesioni causate al neonato dalla distocia della spalla sono tra quelle più facilmente evitabili.

Nei casi in cui si verifichi la distocia di spalla, l'ostetrico dovrà seguire una serie di manovre secondo un ordine di successione prestabilito. L'argomento difensivo maggiormente utilizzato nei casi di distocia di spalla è quello della imprevedibilità della complicanza-emergenza. La distocia di spalla, sebbene possa essere definita un'emergenza ostetrica, è, invece, un evento prevedibile (in particolare quando la gestante presenti uno o più fattori di rischio).

Il riconoscimento di eventuali fattori di rischio, peraltro, impone all'ostetrico l'osservazione di una maggiore cautela nella condotta sanitaria e l'obbligo di informarne la paziente in maniera precisa e corretta. L'ostetrico deve essere preparato a porre in essere le manovre necessarie ad affrontare la distocia ed a prevenirla effettuando il taglio cesareo.

A tale ultimo proposito, alcuni autori ritengono che un peso fetale superiore ai 4.500 grammi costituisca un'indicazione per avviare la gestante al taglio cesareo elettivo. L'ostetrico, in caso di scelta del cesareo, dovrà ottenerne il consenso informato da parte gestante.
La gestante dovrà, cioè, prestare il suo consenso al parto cesareo, previa illustrazione della relativa motivazione e le relative complicanze, sia generiche che specifiche. L'ostetrico, inoltre dovrà registrare il tempo trascorso dall'inizio dell'emergenza.

Ciò in quanto la distocia della spalla può determinare una compressione del cordone ombelicale ed una conseguente interruzione dell'afflusso di sangue ed ossigeno al feto. Normalmente, nei casi di distocia di spalla, è necessario che l'espulsione del feto avvenga entro cinque minuti.

Di seguito si elenca la sequenza di manovre che l'ostetrico deve porre in essere successivamente alla diagnosi di distocia di spalla:

1. Manovra di McRoberts: lo staff ostetrico deve sollevare la gamba della partoriente verso il suo petto. Ciò aumenta lo spazio e, a volte, consente alla spalla del bambino di disincagliarsi dall'osso pubico della madre.

2. Pressione sovrapubica: l'applicazione di una pressione sul basso addome della madre ad un angolo di 45°. Determina, spesso, la rotazione del bambino e spinge la spalla al di sotto dell'osso pubico.

3. Manovra di Woods/Rubens: determina, spesso, la rotazione del bambino al fine di disincagliarne la spalla.

4. Episiostomia: taglio dell'area tra la vagina e l'ano per aumentare lo spazio di foriuscita del feto.

5. Manovra di Zavanelli: è una manovra usata raramente in cui l'ostetrico spinge il bambino indietro nella vagina al fine di effettuare un parto cesareo.

6. Sinfisectomia: usata raramente, consiste nel taglio chirurgico dell'osso pubico al fine di aumentare lo spazio di fuoriuscita del bambino.

Nei casi in cui le manovre iniziali (manovra di McRoberts, pressione sovrapubica, manovra di Woods/Rubens), non risolvano l'emergenza, possono essere ripetute qualora vi sia tempo a disposizione. In mancanza, è necessario procedere con le successive. Alcuni ritengono che un metodo di risoluzione dell'emergenza sia la frattura della clavicola del bambino al fine di disincagliare la spalla.

Lesioni causate dalla distocia di spalla

Le uniche lesioni che possono essere causate dalla distocia di spalla in sé considerata sono le lesioni encefaliche e la morte. Ogni altro tipo di lesione è, invece, causato dalle manovre ostetriche poste in essere per disincagliare la spalla (ad es., da pressione sovrapubica eccessiva). Le lesioni causate da distocia di spalla includono: 

Frattura della clavicola;

Lussazioni della spalla;

- Distacchi epifisari;

- Lesione del plesso brachiale (comportante paralisi ostetriche quali paralisi di Erb e paralisi di Klumpe);

- Encefalopatia ipossico-ischemica e paralisi cerebrale infantile;

- Morte 

Danni risarcibili in caso di lesioni permanenti al neonato

Se, a causa di errori associati ad una distocia di spalla, il bambino ha subito una lesione cerebrale o una lesione dei nervi del plesso brachiale di tipo permanente, saranno risarcibili i seguenti danni:

- Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da lesioni neurologiche permanenti hanno gradi di invalidità molto elevati, il danno avrà spesso un importo vicino o pari al massimo liquidabile in base alle tabelle sul risarcimento del danno

Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico ed alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale e il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione)

Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto dalla lesione

Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino.

Cosa fare in caso di danni da malasanità al neonato

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