La polmonite acquisita in ospedale è quella che insorge dopo le prime 48 ore di ricovero e che non era clinicamente in incubazione al momento dell'ammissione in ospedale.

La polmonite associata all'assistenza sanitaria viene definita tale quando insorge:

- in pazienti con precedente ricovero per 2 o più giorni in ospedale per acuti nei 90 giorni precedenti

- in chi è stato residente in strutture assistenziali in lungodegenza

. in chi ha ricevuto nei 30 giorni precedenti l'esordio della polmonite, terapia antibiotica, chemioterapia, medicazioni per ferite, terapia infusionale

- in chi regolarmente ha effettuato cure a ciclo diurno in ospedale o strutture assistenziali (day, Hospital, centri di emodialisi, ecc).

Entrambe le polmoniti sono accomunate dalla caratteristica di essere ad alto rischio che i germi responsabili siano quelli ambientali e, quindi, quelli caratteristici della flora batterica ospedaliera e delle strutture di assistenza ovvero germi con resistenze spesso multiple agli antibiotici. Nelle polmoniti di comunità i germi responsabili sono invece in genere sensibili agli antibiotici di uso comune.

Le polmoniti associate all'assistenza sanitaria sono pertanto una ulteriore conseguenza della colonizzazione dei pazienti assistiti dove entrano in gioco non soltanto i fattori di contaminazione ambientale, ma anche la diffusione dei germi da parte del personale sanitario in situazioni di carente applicazione delle procedure di prevenzione di base.

La documentata eziologia da germi multi-resistenti è evidenza di origine dell'infezione dall'assistenza sanitaria ricevuta.

Tra le polmoniti acquisite in ospedale devono essere incluse che le polmoniti associate a ventilazione (VAP).

I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica sono ad alto rischio di sviluppare polmonite. E' stato stimato che il 10-25%dei pazienti in ventilazione meccanica sviluppi un'infezione polmonare. Il 90% delle infezioni polmonari dei reparti di terapia intensiva avviene in pazienti intubati e ventilati.

La mortalità complessiva dei pazienti che sviluppano VAP è del 70% circa e quella attribuibile direttamente alla polmonite è di circa il 33-50%.

L'insorgenza di VAP determina quindi un aumento di durata della ventilazione meccanica, della degenza in terapia intensiva e, complessiva, del rischio di decesso.

La VAP essendo strettamente correlata ad una attività medica invasiva, è malattia emblematica della sua derivazione dall'attività sanitaria.

La ventilazione meccanica è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di polmonite per i seguenti principali motivi

- il tubo endotracheale agisce di per se come una via preferenziale per la disseminazione dei germi dalle alte alle basse vie respiratorie;

- la ventilazione a pressione positiva ha azione fisica di diffusione di secreti e germi verso le basse vie aeree;

- le secrezioni si accumulano intorno al tubo endotracheale, provenienti anche dal cavo orale, al di sopra della cuffia, favorendo la replicazione batterica e rappresentando il serbatoio biologico per la successiva disseminazione endobronchiale attraverso la tracimazione al di sotto della cuffia;

- la sedazione del paziente ventilato meccanicamente inibisce l’azione di detersione ed espulsione delle secrezioni bronchiali;

- la nutrizione enterale via sondino nano-gastrico può essere fonte di ulteriori fluidi e secrezioni soggette ad aspirazione.

Fattori di rischio non modificabili per l’insorgenza della VAP e relativi al paziente sono: 1. Il sesso maschile; 2. Patologie polmonari preesistenti; 3. Il come di origine neurologica; 4. L’AIDS; 5. Il trauma cranico; 6. L’insufficienza multiorgano.

Fattori di rischio non modificabili relativi al trattamento sanitario, invece, sono: 1. Interventi neurochirurgici; 2. Il monitoraggio della pressione intracranica; 3. La re-intubazione; 4. Il trasporto del paziente dalla terapia intensiva in altre strutture per procedure diagnostiche e terapeutiche.

Fattori di rischio modificabili sono: 1. La durata della ventilazione meccanica (il rischio è maggiore nei primi giorni); 2. L’intubazione naso-tracheale (che si associa ad alta incidenza di sinusite come fonte di disseminazione batterica per aspirazione); 3. La posizione supina: 4. La nutrizione enterale – l’alternativa nutrizione parentale; 5. La colonizzazione oro-faringea; 6. La profilassi dell’ulcera da stress con inibitori della secrezione gastrica.

Diagnosi

La diagnosi delle polmoniti acquisite in ospedale è relativamente agevole, sulla base dei criteri clinici che prevedono i segni fisici e radiologici di infiltrati flogistici e al peggioramento della funzionalità respiratoria.

Nella VAP la diagnosi può, invece, essere difficoltosa considerando le condizioni cliniche generali dei pazienti in terapia intensiva, le comorbilità preesistenti, il possibile stato infettivo da diversa origine, l’insufficienza respiratoria da altre cause non direttamente infettive, tra cui la sindrome da stress respiratorio, la frequente sindrome sistemica infiammatoria da cause non infettive, lo stato di anergia che riduce i sintomi sistemici.

La diagnosi di VAP è quindi spesso affidata alle indagini radiologiche, agli accertamenti bio-umorali e alle indagini colturali dei campionamenti endo-tracheobronchiali.

Prevenzione

Le strategie di prevenzione iniziano dalla accurata preparazione del personale medico, tecnico ed infermieristico sull’appropriatezza della indicazione alla ventilazione meccanica con intubazione endotracheale, alle modalità corrette di inserimento del tubo endotracheale, alla sua gestione durante la permanenza in sede, alla gestione del circuito di ventilazione e delle apparecchiature di ventilazione, alle attività collaterali di prevenzione, alla conoscenza dei segni e sintomi utili ad identificare tempestivamente il sospetto di sviluppo di VAP.

L’attività di formazione va favorita dalla stesura di linee guida locali condivise per tutte le attività connesse e relative a procedure di applicazione, ma servono anche procedure che verifichino la corretta applicazione delle indicazioni delle procedure.

Alcuni provvedimenti si sono dimostrati efficaci nel ridurre la frequenza delle VAP, la riduzione della ventilazione, della degenza in terapia intensiva e della mortalità:

- evitare la ventilazione meccanica con intubazione – utilizzare ventilazione a pressione positiva non invasiva;

- ridurre le manovre di re-intubazione a meno che rientrino nella fase di ripristino della ventilazione spontanea;

- evitare l’intubazione naso-tracheale - favorisce lo sviluppo di infezioni sinusali che aumentano il rischio di VAP;

- ridurre la sedazione del paziente - Trattare i pazienti ventilati meccanicamente senza sedazione se possibile. Sospendere la sedazione, se possibile, almeno una volta ogni 24 ore. Se e quando le condizioni lo rendono possibile effettuare l’estubazione associandola alla sospensione della sedazione — trial di ventilazione spontanea e di risveglio;

- mantenere ottimali le condizioni fisiche del paziente — La mobilizzazione passiva e programmi di fisioterapia precoce riducono i tempi di ventilazione accelerando l’estubazione e la ventilazione spontanea;

- ridurre l’accumulo di secrezioni endotracheali sopra alla cuffia del tubo endotracheale - utilizzare tubi endotracheali provvisti di sistemi di drenaggio/aspirazione al di sotto della glottide e sopra alla cuffia. Una metanalisi ha dimostrato che 1’aspirazione dei secreti in questo spazio riduce del 55% l’incidenza di VAP;

- posizionare la testata del letto sollevata di 30°-45° gradi — Indicato soprattutto se in atto la nutrizione enterale;

- manutenzione corretta del circuito ventilatorio — da sostituire se visibilmente contaminato o malfunzionante;

- rimuovere accuratamente il condensato che si forma nel circuito ventilatorio evitando che rientri nel tubo endotracheale;

- effettuare periodica decontaminazione oro-faringea e intestinale — finalizzata a ridurre la carica microbica nella zona aerea-digestiva. Un trial controllato di decontaminazione con soluzioni topiche antibiotiche associate a trattamento con disinfettanti intestinali e/o antibiotici orali ha dimostrato una riduzione fino al 17% dell’incidenza di VAP. Effettuare pulizia periodica del cavo orale con clorexidina;

- somministrare profilassi con probiotici — quattro metanalisi della letteratura hanno dimostrato una efficace riduzione dell’incidenza di VIP. Da non utilizzare in caso di patologie gastroenteriche;

- usare tubi endotracheali con la cuffia in poliuretano ultrasottile — la cuffia aderisce meglio alle pareti tracheali riducendo il passaggio delle secrezioni presenti al di sopra della cuffia;

- controllare frequentemente la pressione di gonfiaggio della cuffia del tubo endotracheale - consigliata non inferiore a 20 cm H2O efficace a impedire/ridurre il trafilamento di secrezioni al di sotto la cuffia;

Non hanno, invece, dimostrato modifiche nella durata della ventilazione e nella prognosi, nonostante per qualcuno si sia assistito ad una riduzione di incidenza della VAP: l’utilizzo di tubi endotracheali rivestiti in argento; i letti ad oscillazione periodica; la posizione prona del paziente; la tracheostomla precoce; il monitoraggio del residuo gastrico per ridurre rigurgiti e vomito; la nutrizione parenterale rispetto a quella enterale.