Le setticemie correlate a catetere vascolare centrale interessano con elevata frequenza pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva a causa del frequente e multiplo posizionamento di cateteri vascolari venosi, l’utilizzo di specifici cateteri da ambiente intensivo per finalità cliniche come i cateteri in arteria polmonare, le circostanze di urgenza/emergenza in cui vengono spesso inseriti, l’utilizzo giornaliero ripetuto e la lunga permanenza a dimora del catetere. Anche i cateteri arteriosi presentano rischi di insorgenza di setticemia.

Fattori favorenti sono ovviamente le condizioni cliniche del degente in terapia intensiva che amplificano suscettibilità e gravità delle infezioni correlate al catetere vascolare.

Il sempre più frequente utilizzo dei cateteri venosi centrali ha spostato il rischio al di fuori degli ambienti assistenziali intensivi, sia nei repart ordinari di degenza ospedaliera che nelle strutture assistenziali extra- ospedaliere, fino a pazienti domiciliari. In questi scenari si sono venute a creare nuove tipologie di pazienti a rischio, come i dializzati cronici tramite catetere, i pazienti neoplastici sottoposti a cicli di chemioterapia, i pazienti sottoposti a nutrizione parenterale.

I fattori di rischio indipendenti emersi dagli studi clinici sono: i) la durata dell’ospedalizzazione prima dell’inserzione del catetere; ii) la durata della permanenza del catetere in sede; iii) la colonizzazione microbica nella sede di inserzione; iv) la colonizzazione nel cono di inserzione della via di infusione; v) il cateterismo in giugulare interna; vi) la cateterizzazione in vena femorale negli adulti; vii) la neutropenia nel paziente; viii) la prematurità nei neonati; ix) un basso rapporto operatori di assistenza/paziente nelle terapie intensive; x) la nutrizione parenterale totale; xi) eccessiva manipolazione del catetere; xii) la trasfusione di sangue e derivati nei bambini.

Sono risultati fattori protettivi: i) il sesso femminile; ii) la terapia antibiotica già in atto per altre cause; iii) l'uso di cateteri impregnati di antibiotici (minociclina, rifampicina, rifampicina).

Tra i diversi metodi suggeriti per stabilire che il catetere vascolare è la fonte della batteriemia, quello maggiormente utile è rappresentato, ove il laboratorio fornisca tale dato, dal tempo di crescita batterica. Praticando contemporanee colture dal catetere vascolare e da1 periferico, se quelle dal catetere presentano una crescita più rapida (in genere di almeno 2 ore) rispetto al periferico e segno suggestivo di infezione della linea vascolare. Altra possibilità, peraltro più complessa dal punto di vista laboratoristico, é quello di effettuare colture quantitative, sempre contemporanee dal catetere e da periferico.

Stabilire che il catetere vascolare è contaminato ed è l’origine della batteriemia è importante in quelle situazioni dove l'eventuale rimozione del catetere rappresenti un problema clinico e terapeutico. Effettuare emocolture multiple favorisce l'isolamento dei batteri dal sangue. In caso di batteriemie da cocchi gram positivi e da miceti va sempre indagata ecograficamente la possibilità di una endocardite.

La rimozione del catetere vascolare, o almeno la sua sostituzione, va sempre presa in considerazione, ed è mandatoria se:

- si tratta di batteriemie da stafilococchi o candidemie;

- si sviluppa sepsi grave;

- i sintomi e la batteriemia persistono oltre le 48-72 ore;

- sono presenti valvulopatie, segni ecografici di endocardite, diffusione di emboli settici.

Il trattamento empirico deve comprendere antibiotici attivi verso cocchi gram positivi e batteri gram negativi potenzialmente multiresistenti, per poi essere adattato in base agli isolati colturali. Una terapia antifungina empirica va presa in considerazione se non si hanno miglioramenti clinici dopo 48-72 ore di terapia antibiotica.

La durata minima suggerita di terapia (in assenza di complicanze quali endocardite, embolizzazione settica, sepsi severa) è di 14 gg. dopo la negativizzazione delle emocolture.

Qualora non sia possibile rimuovere o sostituire i1 catetere vascolare, trova indicazione la lock-therapy, addizionando con antibiotico la soluzione di eparina con cui si medica i1 lume di infusione del catetere fra un utilizzo e l’altro una recente metanalisi ha dimostrato 1’efficacia di questa procedura specie per i cateteri da emodialisi periodica.

Prevenzione delle infezioni ematiche associate a catetere vascolare

Le strategie di prevenzione iniziano dal1’accurata preparazione del personale medico, tecnico ed infermieristico sui seguenti argomenti: appropriatezza della indicazione all’impianto di cateteri vascolari per limitarne l'uso improprio; programmi di educazione ed addestramento al corretto inserimento del catetere e alia sua gestione durante la permanenza in sede con procedure che certifichino per il singolo operatore la competenza raggiunta.

I seguenti punti rappresentato le principali indicazioni comuni alle linee guida sull’argomento e validate sulla base delle evidenze scientifiche, da applicare al momento de1l’inserzione del catetere:

• il lavaggio quotidiano dei pazienti in terapia intensiva con soluzioni dl clorexidina;

• utilizzare procedure che garantiscano la massima aderenza alle tecniche di asepsi, mediante istruzione operative scritte ed apposite check-list adattate al tipo di catetere impiegato, la supervisione all’atto delle procedure da parte di altro operatore sanitario è efficace metodo di controllo con l’interruzione e ripresa del processo in caso di accidentale perdita del1'asepsi;

• l’accurato lavaggio delle mani che va effettuato prima di iniziare la manipolazione dei presidi e del paziente; l’utilizzo di guanti non sostituisce l’indicazione al lavaggio delle mani;

• la preparazione preliminare di appositi kit che riuniscano tutti i presidi necessari in tutte le fasi della procedura di inserimento e posizionamento del catetere;

• l'inserimento del catetere venoso sotto guida ecografica, che riduce anche le complicanze non infettive;

• evitare l’accesso in vena femorale, in particolare nei pazienti obesi;

• l’utilizzo di presidi che garantiscano precauzioni massimali di sterilità durante le procedure: mascherina, cuffia, camici sterili e guanti sterili vanno indossati fin dall’inizio da tutti gli operatori coinvolti e sostituiti in caso di contatto al di fuori della zona di sterilità, va allestito campo sterile mediante 1’utilizzo di teli sterili prediligendo quelli “full-body”;

• la disinfezione della pelle circostante e del punto di inserzione con soluzione alcoolica di clorexidina > 0.5%, attendendo che la soluzione asciughi prima del1’inserimento.

Per la gestione del catetere dopo l’inserimento valgono le seguenti indicazioni:

• assicurare un corretto rapporto infermiere-operatore tecnico/paziente; le indicazioni delle linee guida sono di un operatore sanitario ogni 2 pazienti con CVC;

• disinfettare i coni di infusione, i connettori a più vie e gli accessi diretti alla linea tramite ago prima di ogni utilizzo (soluzioni di clorexidina) mediante frizione non inferiore a 5 secondi;

• rimuovere i cateteri vascolari non necessari;

• sostituire la protezione di film semi-trasparente sul punto di inserzione o ni 5-7 gg. o immediatamente in caso di rimozione, distacco parziale o danneggiamento, praticando preliminarmente una nuova disinfezione fella zona.

Diversi ulteriori approcci e presidi sono in fase di valutazione di efficacia nel prevenire l’infezione ematica catetere-correlata. La loro applicazione non può essere considerata al momento sufficientemente validata e quindi va valutata a seconda della realtà locale su cui intervenire, considerando anche l’impatto economico che nuove procedure e presidi possono determinare. Un criterio decisionale importante può essere come intervento, da associare al rafforzamento delle misure specifiche di prevenzione, in situazioni dove l’incidenza della complicanza infettiva supera significativamente quanto riportato negli studi epidemiologici di riferimento. L’indicazione può essere messa in atto su singoli casi, ad esempio in pazienti con lnfezioni CVC- correlate recidivanti o ad alto rischio di complicanze in caso dl batteriemie (es. portatori di protesi valvolari cardiache e/o protesi vascolari).

Fra questi i più promettenti sono:

- l’uso nei pazienti adulti di CVC impregnati di antisettici (clorexidina- argento-sulfadiazina) o di antibiotici (minociclina e rifamplcina)

- utilizzo di tappi/coperture impregnati con antisettici o antibiotici dei coni di accesso al catetere

- la lock-therapy con antibiotici, particolarmente indicata nei cateteri ad uso intermittente, come i cateteri per emodialisi, nei pazienti ad alto rischio, considerando attentamente però la possibilità di selezione di batteri resistenti all’antibiotico utilizzato.