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Infezioni da Staphylococcus aureus

Gli stafilococchi sono microrganismi Gram-positivi aerobi.

Lo Staphylococcus aureus è il germe più patogeno; causa tipicamente infezioni cutanee e talvolta polmoniti, endocarditi e osteomieliti. Porta spesso alla formazione di ascessi. Alcuni ceppi elaborano tossine che provocano gastroenteriti, la sindrome della cute ustionata e sindrome da shock tossico. La diagnosi si basa sulla colorazione di Gram e sull'esame colturale. La terapia prevede di solito beta-lattamine penicillinasi-resistenti, ma dato che la resistenza agli antibiotici è frequente, possono essere necessari la vancomicina o antibiotici più recenti. Alcuni ceppi sono parzialmente o totalmente resistenti a tutti gli antibiotici tranne ai più recenti, tra i quali linezolid, tedizolid, quinupristin/dalfopristina, daptomicina, telavancina, dalbavancina, oritavancina, tigeciclina, ceftobiprole (non disponibile negli Stati Uniti) e ceftarolina.

La capacità di coagulare il sangue producendo coagulasi distingue il patogeno virulento Staphylococcus aureus da altre specie di stafilococchi coagulasi-negativi meno virulenti. S. aureus coagulasi-positivo è tra i più diffusi e pericolosi patogeni umani, sia per la sua virulenza che per la sua capacità di sviluppare resistenza agli antibiotici.

Le specie coagulasi-negative come S. epidermidis sono sempre più associate alle infezioni nosocomiali; il S. saprophyticus causa infezioni delle vie urinarie. Il S. lugdunensis, una specie coagulasi negativa può causare malattia invasiva con una virulenza simile a quella di S. aureus. Diversamente dalla maggior parte delle specie di stafilococchi coagulasi-negativi, il S. lugdunensis spesso rimane sensibile ad antibiotici beta-lattamici penicillinasi-resistente (ossia, meticillino-sensibile).

Gli stafilococchi patogeni sono ubiquitari. Sono presenti, spesso in modo transitorio, nella parte anteriore delle narici di circa il 30% degli adulti sani e a livello della cute in circa il 20% degli adulti sani, da queste sedi lo stafilococco può causare infezioni nell'ospite e in altri. Tali percentuali di colonizzazione sono più alte nei pazienti ospedalizzati e nel personale sanitario. Le infezioni da S. aureus sono più diffuse nei portatori che nei non portatori e sono solitamente causate dal ceppo colonizzatore.

Fattori di rischio

Le persone che sono predisposte a infezioni da stafilococco comprendono

· Neonati e madri che allattano

· Pazienti con influenza, disturbi cronici broncopolmonari (p. es., la fibrosi cistica, l'enfisema), leucemia, tumori, malattie croniche della pelle, o diabete mellito

· Pazienti con un trapianto, con una protesi impiantata, altri corpi estranei, o con catetere interiore intravascolare di plastica

· Pazienti trattati con corticosteroidi, terapie radianti, farmaci immunosoppressori o chemioterapici antitumorali

· Iniezione di stupefacenti

· Pazienti con malattia renale cronica e in trattamento con dialisi

· Pazienti con incisioni chirurgiche, ferite aperte o ustioni

I pazienti predisposti possono acquisire stafilococchi pluriresistenti da altri pazienti, personale sanitario, o da oggetti inanimati in ambito sanitario. La via di trasmissione più frequente è attraverso le mani del personale, ma si può verificare anche la diffusione per via aerea.

Patologie causate da Stafilococchi

Gli stafilococchi causano malattia tramite

· Invasione diretta dei tessuti

· A volte produzione di esotossina

L'invasione dei tessuti diretta è il meccanismo più frequente per la malattia da stafilococco, tra cui le seguenti:

· Infezioni cutanee

· Polmonite

· Endocardite

· Osteomielite

· Artrite settica

Le esotossine multiple a volte sono prodotte da stafilococchi. Alcune hanno effetti locali; altre innescano il rilascio di citochine da alcuni tipi di cellule T, causando gravi effetti sistemici (p. es., lesioni cutanee, shock, insufficienza d'organo fino al decesso). La leucocidina di Panton-Valentine (Panton-Valentine leukocidin, PVL) è una tossina prodotta da ceppi infettati da un batteriofago. La leucocidina di Panton-Valentine (Panton-Valentine leukocidin, PVL) è tipicamente presente in ceppi di S. aureus non nosocomiale, meticillino resistente ed è stato pensato che induca la capacità di necrotizzare; tuttavia, questo non è stato verificato.

Le malattie stafilococciche mediate da tossine sono le seguenti:

· Sindrome da shock tossico

· Sindrome della cute ustionata da stafilococco

· Intossicazione alimentare da stafilococco

Le patologie sotto elencate sono ulteriormente trattate in altri capitoli del Manuale.

Batteriemia da stafilococco

La batteriemia da S. aureus Batteriemia, che causa frequentemente focolai metastatici di infezione, può verificarsi in corso di qualsiasi infezione da S. aureus localizzata ma è particolarmente frequente nelle infezioni correlate alla presenza di cateteri intravascolari o di altri corpi estranei. Può anche verificarsi senza che vi sia evidenza di alcun sito primario. Lo S. epidermidis e altri stafilococchi coagulasi-negativi sono sempre di più causa di batteriemie nosocomiali associate a cateteri intravascolari o ad altri corpi estranei dal momento che su questi materiali i batteri possono formare un biofilm. La batteriemia da stafilococco è un'importante causa di morbilità (specie in caso di ricoveri prolungati) e di mortalità nei pazienti debilitati.

Infezioni stafilococciche cutanee

Le infezioni cutanee sono la forma più frequente di malattia stafilococcica. Le infezioni superficiali possono essere diffuse, con pustole vescicolose e croste (impetigine) o a volte cellulite o focali con ascessi nodulari (foruncoli e carbonchi). Gli ascessi cutanei profondi sono frequenti. Possono verificarsi anche gravi infezioni cutanee necrotizzanti.

Gli stafilococchi sono spesso coinvolti nelle infezioni di ferite e ustioni, nelle infezioni postoperatorie di incisioni chirurgiche, e nella mastite o nell'ascesso mammario delle madri in allattamento.

Infezioni neonatali stafilococciche

Le infezioni neonatali compaiono abitualmente entro 6 settimane dalla nascita e comprendono

· Lesioni cutanee con o senza esfoliazione

· Batteriemia

· Meningite

· Polmonite

Polmoniti stafilococciche

La polmonite che si verifica in una comunità non è frequente ma può svilupparsi nei pazienti che

· Avere l'influenza

· Ricevono corticosteroidi o immunosoppressori

· Avere malattie broncopolmonari croniche o altre malattie ad alto rischio

La polmonite stafilococcica può essere un'infezione primaria o il risultato di un'infezione a diffusione ematogena da S. aureus da altre parti del corpo (p. es., infezione del catetere EV, endocardite, infezioni dei tessuti molli) o dell'uso di droghe per iniezione. Tuttavia, l'S. aureus è una causa diffusa di polmonite nosocomiale, compresa la polmonite da ventilazione.

La polmonite stafilococcica è talvolta caratterizzata dalla formazione di ascessi polmonari seguito dal rapido sviluppo di pneumatocele ed empiema. Lo S. aureus non nosocomiale, meticillino resistente, è spesso causa di gravi polmoniti necrotizzanti.

Endocardite stafilococcica

L'endocardite si può sviluppare soprattutto in pazienti che fanno abuso di stupefacenti per EV e nei soggetti con protesi cardiache valvolari. A causa dell'aumento dell'uso del catetere intravascolare e dell'impianto di dispositivi cardiaci, lo S. aureus è diventata una delle principali cause di endocardite batterica.

L'endocardite da S. aureus è una malattia febbrile acuta, spesso associata ad ascessi, fenomeni embolici, pericardite, petecchie subungueali, emorragie sotto-congiuntivali, lesioni purpuriche, soffi cardiaci e insufficienza cardiaca secondaria a danno cardiaco di tipo valvolare.

Osteomielite da stafilococco

L'osteomielite si manifesta in genere nei bambini e provoca brividi, febbre e dolore nell'area soprastante le ossa colpite. Successivamente, il tessuto molle sovrastante diventa rosso e gonfio. Può verificarsi un'infezione articolare; che provoca spesso versamento, suggerendo un quadro da artrite settica più che da osteomielite. La maggior parte delle infezioni dei dischi intervertebrali e delle vertebre negli adulti coinvolge S. aureus.

Sindrome da shock tossico da stafilococco

La sindrome da shock tossico si può verificare con l'uso di tamponi vaginali o può complicare qualsiasi tipo di infezione da S. aureus (p. es., infezione di ferita operatoria, infezione di ustione, infezione cutanea). Sebbene la maggior parte dei casi sia dovuta allo S. aureus sensibile alla meticillina, i casi dovuti a S. aureus resistente alla meticillina sono in aumento.

Sindrome della cute ustionata da stafilococco

La sindrome della cute ustionata da stafilococco, che è causata da molte tossine dette esfoliatine, è una dermatite esfoliativa dell'infanzia caratterizzata da larghe bolle e da scollamento dello strato superiore della cute. Alla fine si verifica la desquamazione. La sindrome della cute ustionata più comunemente si verifica nei neonati e nei bambini < 5 anni.

Intossicazione alimentare da stafilococco

La tossinfezione stafilococcica è causata dall'ingestione di un'enterotossina stafilococcica termostabile preformata. Il cibo può essere contaminato da portatori di stafilococchi o da persone con infezione cutanea in atto. Nei cibi non completamente cotti o lasciati a temperatura ambiente, gli stafilococchi si riproducono ed elaborano l'enterotossina. Molti cibi possono fungere da mezzo di coltura e, nonostante la contaminazione, hanno un odore e un sapore normale. Nausea e vomito gravi iniziano dopo 2-8 h dall'ingestione, e sono tipicamente seguiti da crampi addominali e diarrea. L'attacco è breve, e spesso dura < 12 h.

Diagnosi

La diagnosi delle infezioni stafilococciche si basa sulla colorazione di Gram e sulla coltura del materiale infetto.

I test di sensibilità devono essere effettuati perché i microrganismi meticillino-resistenti oggi sono più frequenti e richiedono terapie alternative.

Quando si sospetta una sindrome della cute ustionata da stafilococco, le colture devono essere ottenute dal sangue, delle urine, dal rinofaringe, dall'ombelico, dalla pelle anormale, o qualsiasi sospetto posto di infezione; le bolle intatte sono sterili. Sebbene la diagnosi sia solitamente clinica, una biopsia della pelle interessata può aiutare a confermare la diagnosi.

L'intossicazione alimentare da stafilococco viene spesso sospettata a causa del raggruppamento di casi (p. es., all'interno di una famiglia, tra i partecipanti di incontri di società, o tra i clienti di un ristorante). La conferma (in genere a cura dei dipartimenti di salute pubblica) richiede l'isolamento degli stafilococchi dai cibi sospetti e talvolta l'identificazione delle enterotossine.

Nell'osteomielite, i segni RX possono non essere evidenti per 10-14 die, e le rarefazioni ossee e le reazioni periostali possono non essere individuate per periodi di tempo ancora più lunghi. Con la RM, la TC e la scintigrafia ossea tali alterazioni sono spesso evidenti prima. Si deve effettuare una biopsia ossea (aperta o percutanea) per l'identificazione degli agenti patogeni e le prove di sensibilità.

Screening

Alcuni istituti, avendo un'alta incidenza di infezioni nosocomiali da S. aureus resistente alla meticillina, selezionano di routine i pazienti ricoverati per la ricerca dell'S. aureus resistente alla meticillina (sorveglianza attiva) utilizzando tecniche rapide di laboratorio per analizzare i tamponi nasali. Alcuni istituti controllano solamente pazienti ad alto rischio (p. es., coloro che sono ammessi in unità di terapia intensiva, che hanno avuto precedente infezione da S. aureus resistente alla meticillina, o che sono in procinto di subire vascolare, ortopedico, o interventi di chirurgia cardiaca).

Rapida identificazione dell'S. aureus resistente alla meticillina mediante le seguenti operazioni:

· Consente ai vettori di essere messi in isolamento da contatto e, quando pre-operatoria, la profilassi antibiotica è richiesta contro i microrganismi della pelle, somministrare vancomicina come parte del loro regime farmacologico

· Diminuisce la diffusione dell'S. aureus resistente alla meticillina

· Può diminuire l'incidenza di infezioni nosocomiali da S. aureus resistente alla meticillina

Tuttavia, i trattamenti di decolonizzazione (p. es., somministrando mupirocina nasale topica), anche se talvolta sono stati effettuati, non sono stati dimostrati in modo conclusivo, e sta emergendo la resistenza alla mupirocina. Facendo un bagno al giorno ai pazienti in terapia intensiva con clorexidina diminuisce l'incidenza di infezioni da S. aureus resistente alla meticillina.

Trattamento

· Misure di livello locale (p. es., sbrigliamento, rimozione dei cateteri)

· Gli antibiotici sono selezionati in base alla gravità dell'infezione e dei pattern di resistenza locali

La gestione delle infezioni da stafilococco comprende il drenaggio dell'ascesso, sbrigliamento del tessuto necrotico, dei corpi estranei (compresi i cateteri intravascolari) e somministrazione di antibiotici ( Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto).

Scelta iniziale e dosaggio degli antibiotici dipendono da

· Sito di infezione

· Gravità della malattia

· Probabilità che i ceppi resistenti siano coinvolti

Pertanto, è fondamentale conoscere i pattern di resistenza locali per iniziare la terapia (e, successivamente, conoscere la sensibilità effettiva al farmaco).

Il trattamento delle patologie stafilococciche mediate dalle tossine (la più grave delle quali è la sindrome da shock tossico), implica la decontaminazione dell'area di produzione della tossina (esplorazione delle ferite chirurgiche, irrigazione e sbrigliamento), il supporto intensivo (compresi liquidi EV, i farmaci vasopressori e l'assistenza respiratoria), il bilanciamento elettrolitico e l'uso di antibiotici. Le prove in vitro supportano una preferenza per gli inibitori della sintesi proteica (p. es., clindamicina 900 mg EV ogni 8 h, linezolid 600 mg EV ogni 12 h) rispetto alle altre classi di antibiotici. Le immunoglobuline EV possono essere utili in casi gravi.

Resistenza agli antibiotici

Molti ceppi di stafilococchi spesso producono penicillinasi, un enzima che inattiva molti antibiotici beta-lattamici; queste colonie sono resistenti alla penicillina G, all'ampicillina e alle penicilline anti-Pseudomonas.

I ceppi extraospedalieri sono spesso sensibili a penicilline penicillinasi-resistenti (p. es., meticillina, oxacillina, nafcillina, cloxacillina, dicloxacillina), cefalosporine, carbapenemi (p. es., imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), tetracicline, macrolidi, fluorochinoloni, trimetoprim/sulfametossazolo, gentamicina, vancomicina e teicoplanina.

I ceppi di S. aureus resistente alla meticillina sono diventati frequenti, specialmente negli ospedali. Inoltre, lo S. aureus non nosocomiale, meticillino resistente è emerso nel corso degli ultimi anni nella maggior parte delle regioni geografiche. Lo S. aureus non nosocomiale, meticillino resistente tende ad avere una minore resistenza verso molti farmaci rispetto ai ceppi di S. aureus resistente alla meticillina nosocomiali. Queste colonie, per quanto resistenti alla maggior parte delle beta-lattamine, sono generalmente sensibili al trimetoprim/sulfametossazolo, e alle tetracicline (minociclina, doxiciclina) e lo sono spesso anche alla clindamicina, ma c'è la possibilità che emerga resistenza alla clindamicina da parte di ceppi di con resistenza inducibile all'eritromicina (in laboratorio questi ceppi possono essere identificati come positivi al D-test). La vancomicina è efficace nella maggior parte delle polmoniti nosocomiali da S. aureus resistente alla meticillina talvolta con rifampicina e a un aminoglicoside aggiunto in caso di alcune infezioni gravi (ossia, osteomieliti, infezioni alle articolazioni protesiche, endocarditi alle valvole protesiche). Un farmaco alternativo (daptomicina, linezolid, tedizolide, dalbavancina, oritavancina, tigeciclina, quinupristin/dalfopristina, trimetoprim/sulfametossazolo, forse ceftarolina) deve essere considerato quando si trattano ceppi di S. aureus resistente alla meticillina con una concentrazione minima inibente (CMI) della vancomicina > 1,5 mcg/mL.

Negli Stati Uniti sono apparsi lo S. aureus vancomicina-resistente (VRSA; concentrazione minima inibente [CMI] > 16 mcg/mL) e lo S. aureus vancomicina-intermedio-sensibile (VISA; CMI 4-8 mcg/mL). Questi microrganismi richiedono linezolid, tedizolide, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, trimetoprim/sulfametossazolo, o ceftarolina.

Poiché l'incidenza di S. aureus resistente alla meticillina è aumentata, il trattamento empirico iniziale di gravi infezioni da stafilococco (in particolare quelle che si verificano in un contesto sanitario) deve comprendere un farmaco con attività affidabile contro S. aureus resistente alla meticillina. Pertanto, i farmaci appropriati comprendono i seguenti:

· Per infezioni del sangue comprovate o presunte, vancomicina o daptomicina

· Per polmonite, vancomicina, telavancina o linezolid (perché la daptomicina non è affidabilmente attiva nei polmoni)

Prevenzione

Le precauzioni di asepsi (p. es., lavaggio accurato delle mani tra una visita e l'altra, la sterilizzazione delle apparecchiature condivise) sono utili a ridurre la diffusione negli istituti. Finché l'infezione non sia stata risolta, per i pazienti portatori di ceppi resistenti devono essere attuate rigorose procedure di isolamento. Il portatore nasale asintomatico non deve essere isolato, a meno che il ceppo non sia un S. aureus resistente alla meticillina o che non sia egli stesso la fonte sospetta dell'epidemia.

Il microrganismo recidiva fino nel 50% dei portatori e spesso diventa resistente. Per alcuni portatori di S. aureus resistente alla meticillina (p. es., pazienti chirurgici preortopedici, vascolari e cardiovascolari), alcuni esperti raccomandano decolonizzazione nasale con pomata di mupirocin bid per 5-10 giorni e regime di decolonizzazione topico del corpo con una soluzione cutanea antisettica (p. es., clorexidina) o bagni di candeggina diluita (circa 5 mL/L) per 5 a 14 giorni.

In generale, la terapia antimicrobica orale è consigliata solo per il trattamento di infezioni attive.

Le linee guida multidisciplinari per la profilassi antibiotica prima di alcuni tipi di intervento chirurgico suggeriscono che la maggior parte dei pazienti può essere trattata con una singola dose di un antibiotico somministrato poco prima dell'intervento. Se la colonizzazione si ripresenta nonostante i trattamenti topici, i medici devono considerare l'utilizzo di rifampicina, più cloxacillina o dicloxacillina o trimetoprim/sulfametossazolo, o ciprofloxacina, a seconda della suscettibilità. Se l'S. aureus resistente alla meticillina è identificato tramite cultura nasale, deve essere usata vancomicina.

L'intossicazione alimentare da stafilococco può essere prevenuta con una corretta preparazione dei cibi. I pazienti con infezioni cutanee da stafilococco non devono manipolare i cibi, e i cibi devono essere consumati immediatamente o refrigerati e non vanno conservati a temperatura ambiente.


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